Programa de Apoio Respiratório (P.A.R.) e Reabilitação Motora Pós Covid-19

Vinicius Fernandes Barrionuevo Gil¹

1. Fisioterapeuta, Movimento – Centro de Cursos e Terapia – Campinas (SP), Brasil

1. INTRODUÇÃO

O Brasil apresenta 12,5 milhões de casos confirmados de COVID-19 (28/03/2021) e aproximadamente 10,9 milhões de casos recuperados. Os números de ocorrências nacionais de coronavírus podem ser acompanhados pelo site Painel Coronavírus do Ministério da Saúde.

É importante lembrar que durante o tratamento intensivo desses pacientes com ventilação mecânica protetora, o uso de sedação e de bloqueadores neuromusculares, esses pacientes apresentarão um alto risco de desenvolver fraqueza muscular adquirida na UTI e consequentemente a piora da morbimortalidade.  

Com isso o objetivo do tratamento fisioterapêutico é que os pacientes possam recuperar suas condições cardiorrespiratórias e musculoesqueléticas com programas de atividades físicas pós-hospitalares.

Este Programa foi elaborado para a reabilitação do paciente após infecção pelo vírus Sars-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) e tem como principal objetivo ser uma terapêutica segura , tanto para o paciente como para o profissional de saúde que conduz o tratamento, oferecendo parâmetros e recursos eficazes e  seguros   durante todas as fases da reabilitação. 

As informações, as ferramentas de avaliação, os parâmetros em relação aos sinais vitais e condutas terapêuticas contidas neste Programa de reabilitação estão embasadas na literatura científica, nas diretrizes de reabilitação fisioterapêutica na síndrome pós-covid-19 dos Crefitos (Conselhos Regionais de Fisioterapia)/Coffito (Conselho Federal de Fisioterapia) e um plano piloto com casos clínicos já documentados e bem sucedidos com boa evolução de funcionários de uma empresa multinacional. 

2. AVALIAÇÃO CLÍNICA E FUNCIONAL 

Embora as sequelas pós-Covid-19 sejam mais comuns em pacientes que desenvolveram a forma grave, indivíduos que apresentaram a forma moderada da doença e que não necessitaram de hospitalização também podem ter algum grau de comprometimento funcional. 

O SARS-COV2 pode afetar múltiplos órgãos e sistemas do corpo e as sequelas são variadas. Portanto, uma avaliação individualizada que contemple aspectos físicos, funcionais e de participação é fundamental para definição do plano terapêutico.

  Principais sequelas da Covid-19:

• • Função pulmonar prejudicada 
• • Fadiga
• • Fraqueza muscular 
• • Limitação da mobilidade e da capacidade de realizar atividades diárias 
• • Delírio e alterações cognitivas 
• • Desordens mentais e psicológicas

A avaliação será centrada nas demandas do paciente e a coleta de dados sistematizada. Informações colhidas serão objetivas e quantitativas, tornando possível a identificação do estado físico e funcional do paciente no momento inicial do tratamento e o acompanhamento de sua progressão.

A verificação dos sinais vitais dos pacientes é um protocolo padrão de avaliação para qualquer caso. As principais são: aferição da temperatura corporal, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio sanguíneo e dor.

Esses indicadores auxiliam tanto no diagnóstico inicial, acompanhamento do quadro clínico e na tomada de decisões sobre o tratamento, de acordo com a resposta ao mesmo.

No caso da Covid-19, o principal indicador a ser observado é o acompanhamento do índice de oxigênio no sangue.

O Ministério da Saúde estabeleceu valores normais de referência para cada um dos sinais vitais:

• Temperatura corporal: entre 35 º C e 36º C.
• Frequência cardíaca (pulso): entre 60 e 90 bpm.
• Pressão arterial Sistólica: entre 100 e 140 mmHg e diastólica entre 60 e 90 mmHg.
• Saturação de oxigênio sanguínea: cima de 96.
• Respiração: entre 16 e 20 mrpm.
• Dor: medida em escala entre suportável e insuportável

É importante que o profissional oriente presencialmente os exercícios, atentando para ocorrência de dessaturação de oxigênio e/ou outros sinais de descompensação que surgirem durante a prática, garantindo uma execução segura. Nessa situação, o caso deverá ser discutido em equipe, solicitando o apoio que se fizer necessário para esclarecer o quadro. Orientamos também que seja apresentada ao paciente a Escala de Borg Modificada, aconselhando-o a manter um esforço que não ultrapasse o nível 3 (moderado). Essa escala deverá servir como guia no que diz respeito ao nível de fadiga e dispnéia aceitáveis na fase inicial.

Antes de começar devemos avaliar criteriosamente o estado funcional e clínico do paciente, conforme protocolos previamente estabelecidos de cada nível de atenção à saúde, com foco nas contraindicações absolutas e relativas, assim como critérios para interrupção do exercício. 

2.1. CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS 

• Temperatura corporal maior que 38,0° (Febre)

• Frequência cardíaca de repouso menor que 50 ou maior que 100 batimentos por minuto 

• Piora maior que 50% da imagem radiológica do pulmão dentro de 24h a 48h 

• Saturação de oxigênio menor que 88% 

• Sinais de desconforto respiratório em repouso 

• Pressão arterial estática menor que 90×60 mmHg ou maior que 140×90 mmHg 

• Hipertensão não controlada – ou seja, pressão arterial sistólica (PAS) durante o repouso > 180 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) durante o repouso > 110 mmHg

 • Arritmia não controlada 

• Miocardite ativa

• Diabetes mellitus descompensada

2.2. CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS 

Outras condições clínicas importantes que devem ser inqueridas pela equipe, e discutidas com o médico para liberação da prática de exercícios, são: miocardite, insuficiência cardíaca congestiva ,hipertensão pulmonar, trombose venosa profunda.

3. QUANDO INICIAR O PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

a) Após 7 dias sem a presença de todos os sintomas inicias da COVID-19

b) Se o paciente apresentar frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e saturação periférica de oxigênio dentro dos limites de normalidade.

 O programa de reabilitação deve incluir preferencialmente:

a) Exercícios aeróbicos para pacientes com acometimento cardiopulmonar e que apresentem descondicionamento físico; 

b) Exercícios de fortalecimento para pacientes que apresentem fraqueza muscular periférica; 

c) Exercícios de flexibilidade; 

d) Exercícios respiratórios; 

e) Treino de força e/ou resistência da musculatura respiratória; 

f) Exercícios de equilíbrio e controle neuromuscular; 

g) Treino de atividades de vida diária e promover adaptações para realização das mesmas, se necessário; 

h) Aconselhar acompanhamento e suporte de equipe de saúde mental quando for necessário. 

A prescrição de exercícios deve ser individualizada, tendo como base as alterações físicas funcionais identificadas na avaliação, respeitando as possíveis comorbidades e sequelas decorrentes da COVID-19. 

4. FREQUÊNCIA E DURAÇÃO DA PRÁTICA DOS EXERCÍCIOS 

É importante que, antes dos exercícios principais, seja realizado aquecimento musculoesquelético. Para o final da prática indica-se relaxamento. 

Para pacientes com fraqueza muscular generalizada, recomenda-se que o número de repetições de cada exercício seja prescrito de forma individualizada, mas sugere-se iniciar com 8 a 12 repetições. 

5. INTENSIDADE IDEAL DOS EXERCÍCIOS 

É necessário adotar parâmetros para monitorar a sensação de cansaço e falta de ar durante a prática. Recomenda-se a Escala de Borg Modificada, que gradua a dificuldade de execução do esforço físico entre 0 e 10. 

 Recomenda-se utilizar a oximetria de pulso junto à escala de BORG para monitorização do paciente tanto em repouso quanto durante o esforço. Em alguns casos o paciente pode apresentar hipoxemia silenciosa e alteração da percepção do esforço.

Considerando a grande variabilidade de quadros físico-funcionais e graus de comprometimento cardiovascular e respiratório dos pacientes com sequelas da Covid-19, sugere-se que o índice 3 na Escala de Borg (esforço moderado) seja tomado como uma referência para segurança nos exercícios realizados em ambiente domiciliar ou em fase inicial da reabilitação. 

Contudo, vale ressaltar que o uso do índice de percepção do esforço pela Escala de Borg é um instrumento válido na monitorização da intensidade do exercício durante o condicionamento cardiorrespiratório, e é considerado um auxiliar da monitorização da frequência cardíaca. Neste sentido, é preconizado para o estímulo de sobrecarga um índice na Escala de Borg de 3 a 5 no esforço respiratório para dispneia, e de 4 a 6 no esforço muscular (fadiga de membros inferiores). A orientação é para que a Escala seja aplicada no início, meio e fim da prática, de modo a manter o esforço em um nível confortável e seguro, nas fases iniciais da reabilitação cardiorrespiratória.

Para realização de exercícios resistidos sugere-se iniciar com cargas leves (20 a 50% de 1RM). Recomenda-se que a cada 7 dias o paciente seja reavaliado pelo Fisioterapeuta e, caso seja possível, a intensidade e a duração dos exercícios devem ser aumentadas gradualmente de modo a manter o esforço em um nível confortável e seguro até que seja atingido o objetivo desejado.

6. CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DOS EXERCÍCIOS 

• • Flutuações na temperatura corporal 
• • Falta de ar e/ou fadiga intensa, sem alívio após o descanso 
• • Sensação de esforço/dispneia maior que 3 na Escala de Borg Modificada 
• • Queda de 4% da saturação de oxigênio em relação ao valor de repouso e valores menores que 88% 
• • Dor ou aperto no peito 
• • Tosse severa 
• • Tontura, náusea ou dor de cabeça 
• • Visão turva 
• • Taquicardia e/ou palpitação 
•  • Sudorese excessiva

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Indispensável e imperativo o uso de EPI’s, a lavagem das mãos sempre antes e após os atendimentos e  assepsia com álcool gel 70%,assim como a higienização do local,maca e objetos terapêuticos  entre os atendimentos.

É muito importante que o profissional esteja atento para ocorrência de queda da saturação e/ou outros sinais de descompensação que surgirem durante a prática dos exercícios, garantindo assim uma execução segura. 

O paciente e seus familiares são partes ativas no processo de reabilitação. O fisioterapeuta deve fornecer orientações por meio de cartilhas e/ou relatórios que auxiliem na promoção de educação em saúde. Deve-se também orientar pacientes e familiares sobre o autogerenciamento do desempenho das atividades de vida diária. 

Nos casos graves da doença, com comprometimento cardiovascular e/ou pulmonar, uma avaliação médica deve ser realizada antes de iniciar um programa de reabilitação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CAVALCANTE, Luciana.Covid-19: importância do monitoramento dos sinais vitais. 02 junho 2020. Disponível em: https://blog.conexasaude.com.br/covid-19-importancia-do-monitoramento-dos-sinais-vitais. Acesso em : 28  março 2020. 

CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO). 2020. Disponível em: https://www.coffito.gov.br/nsite/wp-content/uploads/2020/06/Cartilha-completa-alterações-final-2-compactado.pdf. Acesso em: 05 abril 2021.

CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL DA 4ª REGIÃO (CREFITO). Minas Gerais. 2021. Diretrizes de Reabilitação Fisioterapêutica na Síndrome Pós Covid-19. Disponível em: http://www.unimedmg.coop.br/informe/centraldecomunicacao/cartilha_covid.pdf. Acesso em: 28 março 2021.

GRUPO DE INTERESSE EM FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA (GIFCR). Gestão dos sintomas respiratórios na pessoa com Covid-19. Disponível em: https://www.gifcr-apf.com/ Acesso em: 01/04/2021.

FILHO, Airton dos Santos et al.Reabilitação pós Covid-19.17 nov 2020. Disponível em: https://www.saude.go.gov.br/files//conecta-sus/produtos-tecnicos/II%20-%202020/COVID-19%20%20Síndrome%20Pós%20COVID19%20Reabilitação.pdf.

Acesso em: 01 abril 2021.

NEVES, Valéria Cabral. Artigo comentado – Physiotherapists during COVID-19: usual business, in unusual times. Curitiba: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2020. Disponível em: Artigo comentado – Physiotherapists during COVID-19: usual business, in unusual times. Acesso em: 28  março 2020.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO. 2020. Reabilitação Motora e Cardiorrespiratória pós Covid-19. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/cartilha_pos_covid_19_compactado.pdf. acesso em: 28 março 2020.